Reforma sistemului spitalicesc: A fi sau a nu fi? Provocările cheie
Motto: „Lucrurile se schimbă în mai bine, iar inovațiile manageriale și medicale, care se axează pe costuri și eficiență, au abilitatea de a revoluționa sistemul.”
Spitalele reprezintă un sector extrem de important, sensibil și strategic al sistemului de sănătate din oricare țară. Este un domeniu care provoacă numeroase presiuni, în toate statele lumii, mai ales în cele în curs de dezvoltare sau în tranziție. De asemenea trebuie să facă față numeroaselor schimbări. Reducerea efectivelor, raționalizarea și ameliorarea gestiunii acestora sunt obiectivele majore ale reformelor.
În cadrul sistemului de sănătate, spitalele ocupă un loc aparte, fiind cele mai mari consumatoare de resurse. Totodată, sunt cele mai bine dotate cu echipamente și tehnologii, fapt ce, deseori, le permite să ofere îngrijiri de sănătate de înaltă calitate și complexitate.
Ca orice instituție, un spital are de îndeplinit o misiune, în baza căreia există și funcționează. Prin urmare, o instituție medicală își poate justifica existența doar în măsura în care este eficient, adică își îndeplinește misiunea. În termeni generali, sarcina oricărui spital este cea de a oferi servicii medicale necesare, pentru a soluționa problemele de sănătate ale pacienților (eficacitate), în cel mai bun (calitate) și mai economicos (eficiență) mod posibil.
Contextul reformei spitalelor publice în țările din spațiul post-socialist
Majoritatea statelor post-sovietice au demarat reformele sistemelor de sănătate, imediat după 1990. Contextul în care s-au desfășurat aceste intervenții a fost unul foarte puțin favorabil, caracterizându-se prin aspecte precum mediul economic, social și politic instabil, absența unor evidențe cu referire la performanța serviciilor medicale și graba cu care s-au elaborat acele reforme, deseori doar formal, „pe hârtie”, pentru a impresiona agențiile internaționale. Scopul reformelor sistemelor de sănătate ale acestor țări, moștenitoare ale unei infrastructuri spitalicești deosebit de extinse, cu o dotare tehnologică precară și o populație obișnuită să utilizeze frecvent serviciile, a constat în reducerea cheltuielilor bugetare și a capacității acestora.
Țările, din spațiul ex-sovietic, au încercat să implementeze reforme în sistemul spitalicesc, unele soldându-se cu succese demne de urmat. Un exemplu în acest sens este Estonia, ale cărei reglementări prevăd ca distanța dintre orice comunitate și un spital generalist să fie de maximum 70 de km sau să poată fi parcursă în condiții de trafic rutier, în maximum 60 de minute (Koppel si colab. 2008). Numărul de spitale din Estonia, indiferent de tipul acestora, a scăzut semnificativ, în comparație cu perioada sovietică. În 1991, în Estonia erau 120 de spitale publice, cu aproximativ 18.000 de paturi. Până în 2001, numărul acestora s-a micșorat până la 67 și, respectiv, 9.100 de paturi. Multe spitale au fost fie închise, fie transformate în instituții de îngrijiri de lungă durată și reabilitare, deoarece nu ar fi îndeplinit cerințele de licențiere și acreditare (Institutul National de Dezvoltare în Sanatate, 2014). Aceasta a fost, în special, în cazul spitalelor din localitățile rurale mici și, mai puțin, în cele din zonele urbane.
Tendința de scădere a continuat și la începutul anilor 2000, în special în 2003, când reforma majoră organizațională și de planificare a dus la o nouă configurație a sistemului, constând dintr-un număr mult mai mic de spitale. Acest lucru a fost acut pentru instituțiile medicale, numărul cărora a scăzut la puțin peste 20, în 2004.
Procesul de reducere a capacității spitalelor, la acel moment, a implicat fuziunea și integrarea infrastructurii, precum și activităților manageriale. În pofida acestei scăderi drastice, care a urmat tendințele internaționale și europene, în comparație cu alte țări ale UE, Estonia a avut mai multe spitale la 100.000 de locuitori, de-a lungul acelei perioade. Acest lucru poate fi explicat prin densitatea, relativ scăzută, și scăderea numărului populației, care nu a fost însă caracteristică doar pentru Estonia.
Cu un accent tot mai mare pe asistența medicală primară și ambulatorie, care a fost și este un obiectiv politic principal, durata medie de spitalizare (DMS) a scăzut semnificativ, de-a lungul anilor, și a ajuns, în 2010, la 5,5 zile de îngrijire de tip acut, fiind mai joasă decât DMS în UE (în Republica Moldova aceasta a fost în 2014, de 9,4 zile). Rata de ocupare a paturilor a fost, în mod constant, sub mediile UE (75%). În planul de dezvoltare a spitalelor din Estonia s-a ținut cont de aspectele geografice și structurale, cum ar fi faptul că spitalul pentru îngrijiri acute trebuie să se afle nu mai departe de 70 de km sau la o oră distanță. În fiecare dintre cele patru regiuni selectate ar trebuie să fie un spital regional sau central, care ar furniza atât asistența medicală secundară, cât și terțiară, iar numărul de spitale pentru îngrijiri acute va fi redus, prin fuziune și restructurări, în trei părți, de la 68 la 13, adică un spital universitar, unul regional, 4 spitale centrale și 7 spitale secundare.
Un alt exemplu este Danemarca, unde la baza planului de național de organizare a spitalelor se aflau trei factori: frecvența episoadelor de morbiditate, complexitatea traseului de îngrijire și consumul de resurse (Andersen si colab. 2010).
De ce reforma spitalelor?
În Republica Moldova, la fel ca în celelalte țări, obiectivul de reformare a spitalelor a fost operaționalizat, în primul rând, prin reducerea sistematică a capacității spitalicești moștenite, însoțite, în paralel, de transferul de autoritate asupra spitalelor din direcția administrației centrale către autoritățile regionale și locale.
Deși au fost multiple încercări, procesul de reformă a spitalelor este încă la etapa incipientă, fiind tergiversat din diverse motive. Printre acestea se numără, atenția insuficientă acordată implementării schimbărilor propuse, „importarea” unor soluții specifice paradigmei sistemelor de sănătate occidentale, insuficient adaptate la factorii contextuali, precum și introducerea unor reforme radicale într-o perioadă relativ scurtă, fără asigurarea informării și sprijinului formatorilor de opinii. Printre motive se mai numără faptul că administrația centrală și locală, corpul medical, grupurile de pacienți, industria farmaceutică etc., și nu în ultimul rând, incapacitatea administrației publice locale de a absorbi, implementa și monitoriza reformele introduse. Un punct esențial în acest sens ține de incompatibilitatea dintre cultura organizațională de la nivelul administrației publice (predominat ierarhică și bazată pe transmiterea comenzilor, moștenire din perioada socialistă) și spiritul profund participativ, bazat pe transmiterea informațiilor, în care au fost elaborate reformele.
De asemenea, prezența distrugătoare, pe parcursul anilor, a factorului politic în procesul reformator, acționând în unele situații contrar evidențelor, iar în alte situații denotând lipsă de leadership, în procesul de elaborare și implementare a politicilor publice, a avut un rol important în tergiversarea reformei spitalelor, precum și ignorarea faptului că procesul de implementare și monitorizare a reformei este consumator de resurse.
Introducerea unui plan național de organizare a capacității spitalelor, document normativ care să cuprindă localizarea geografică, necesitățile tehnologice și capacitatea unităților cu paturi, precum și limitele între care acestea pot varia, este necesară din cel puțin două considerente.
Este evident că spitalele ar trebui să funcționeze ca o rețea foarte bine organizată, în care fiecare să aibă roluri și funcții diferite. De asemenea, este de dorit ca pacienții să primească îngrijiri complexe, fără a fi necesară mutarea de la un spital la altul. Totuși, în unele cazuri, concentrarea anumitor servicii într-o singură unitate este binevenită, având în vedere că un volum mare de prestații garantează o calitate mai bună a rezultatelor și economii de scală.
În primul rând, spitalele sunt organizații de dimensiuni mari, cu o concentrație ridicată de capital și cu o inerție crescută a proceselor interne. În plus, elemente de cultură profesională fac din decizia de tip clinic principalul instrument al activității acestora, în sensul că medicii sunt responsabili, înainte de toate, față de propriii pacienți și tind să facă o prioritate din interesul medical al acestora în fața argumentelor economice. La acestea se pot adăuga interese profesionale legate de cercetare academică, prestigiu personal, etc. Aceasta face ca spitalele să aibă tendința de a supradimensiona atât calitatea, cât și cantitatea serviciilor pe care le oferă, devenind ineficiente economic (Newhouse 1970). O planificare națională și rațională a necesităților populației în servicii medicale spitalicești este necesară pentru a modera tendința intrinsecă a spitalelor de a crește continuu, oferind servicii pentru care nevoile nu sunt demonstrabile.
În al doilea rând, posibilitatea introducerii unei cvasi-piețe în domeniul serviciilor spitalicești deschide aceste instituții către achiziții, restructurări și falimente, dictate de dinamica eficienței economice și a profitabilității. Un plan național în acest sens asigură un cadru legal, care menține contactul direct între necesitățile în servicii medicale ale populației și dinamica tranzacțiilor. Cu alte cuvinte, unui spital nu i se va permite să închidă o secție, doar pentru că aceasta nu este profitabilă, dacă prin această măsură va supune populația, pe care o deservește, riscului de a nu putea beneficia de intervențiile respective. În acest sens, planul național contribuie și la distribuția echitabilă a infrastructurii serviciilor medicale.
Nivel înalt de spitalizare. Morbiditate sau piață de desfacere?
Sistemul de sănătate din Republica Moldova continuă să se bazeze pe asistența spitalicească ca principală metodă de intervenție, astfel înregistrând, în continuare, o rată înaltă de spitalizare: 17,59 la 100 populație, în anul 2014. Exista două categorii de factori, care contribuie la intensificarea activității instituțiilor spitalicești, cei legați de sistem și cei legați de consumatorii serviciilor de sănătate.
Unul dintre factorii de sistem este solicitarea înaltă de servicii medicale, creată artificial de prestatorii de servicii. Implementarea sistemului de plată DRG, pentru finanțarea spitalelor în Republica Moldova, a reprezentat una dintre cele mai importante schimbări în sistemul de sănătate, de la un sistem de rambursare bazat pe caz, la un sistem de finanțare bazat pe cost, utilizând Grupurile de Diagnostic (DRG). Multe țări evaluează sau implementează sisteme de finanțarea a spitalelor bazate pe DRG, ca parte a efortului de control al costurilor. Totodată, implementarea finanțării, bazate pe activitate DRG, a contribuit la intensificarea activității instituțiilor spitalicești și nu la eficientizarea acestora. Astfel, spitalele sunt „stimulate” să crească, formal sau chiar fictiv, numărul internărilor pentru cazurile mai simple. Întrucât nu sunt folosite mecanisme pentru controlul internărilor, acestea se fac, prioritar, prin internarea pacienților, care ar putea fi tratați în ambulatoriu. Acești pacienți necesită cheltuieli mici și reprezintă o bună sursă de venit, însă conduc la o ineficiență generală a sistemului. Analiza rapoartelor DRG arată că, în mod constant, un procent important din totalul internărilor sunt afecțiuni care pot fi și sunt tratate în alte țări, la nivele inferioare de asistență medicală, fie primară, fie specializată de ambulatoriu. În plus, majoritatea internărilor din spitalele înalt specializate au loc sub forma internărilor de urgență, fiind vorba, în multe cazuri, de procente de peste 80% din numărul total al internărilor anuale.
Astfel, ținând cont de acest aspect, sistemele de plată tip DRG sunt deseori criticate, deoarece acestea nu țin cont de calitatea serviciilor sau de rezultatele clinice, ci se concentrează doar asupra activităților și volumelor. Însă, în Republica Moldova, nu creșterea volumului serviciilor spitalicești este necesară, ci o îmbunătățire a eficienței și calității acestora. Alt factor legat de sistem, care ar contribui la suprautilizarea serviciilor medicale, poate fi atribuit apropierii relative a instituțiilor spitalicești.
Printre factorii care favorizează, în mod direct, suprautilizarea serviciilor medicale, atribuibili consumatorilor, în primul rând, trebuie menționat nivelul înalt de morbiditate și mortalitate. Din punct de vedere al stării de sănătate, populația Republicii Moldova prezintă unii dintre cei mai defavorabili indicatori din întreaga zonă europeană. Datele de morbiditate și mortalitate reflectă un amestec de indicatori specifici țărilor dezvoltate, mortalitate ridicată prin boli cardio-vasculare, creșterea bolilor neoplazice, cu indicatori specifici, mai ales în țările în curs de dezvoltare, precum agravarea bolilor infecțioase, de la tuberculoză, la cele cu transmitere sexuală. Astfel, deși prezintă o ușoară îmbunătățire, speranța medie de viață de 71,6 ani (2014), continuă să fie printre cele mai scăzute din regiune. Principalele cauze de deces în Republica Moldova sunt reprezentate de bolile aparatului cardiovascular, urmate de tumori, boli digestive, leziuni traumatice, otrăviri și boli ale aparatului respirator. Totodată, studiile internaționale au demonstrat că tendințele actuale de suprautilizare a serviciilor medicale nu sunt influențate doar de starea sănătății populației, determinată de tendințele demografice, ci de așteptările crescute ale populației, denumită consumerism. Printre alți factori, care ar contribui la un nivel sporit de utilizare a serviciilor spitalicești, se regăsesc încrederea excesivă și istorică a populației în tratamentul spitalicesc și rolul limitat al sectorului social.
Toate aceste aspecte, moștenite practic din perioada modelului Simașo, când spitalul era singurul loc unde se puteau accesa medicamentele gratuite sau serviciile medicale dorite, duc la creșterea cheltuielilor spitalicești, cu diminuarea resurselor pentru celelalte segmente ale asistenței medicale.
Banii noștri… Mijloace limitate sau utilizare ineficientă?
În total, în Republica Moldova activează 85 de spitale, dintre care 60 sunt spitale publice, 11 spitale departamentale și 14 spitale private. În prezent, în sistemul de sănătate sunt 60 de spitale publice, dintre care 35 de spitale raionale, 10 spitale municipale și 15 spitale republicane. De menționat faptul că, circa 42% din spitale și 55% din paturi spitalicești sunt în municipiul Chișinău. Realitățile din 2014 arată că, deși profilul paturilor terapeutice versus chirurgicale este în Republica Moldova de 40% și, respectiv, 60%, activitatea acestora denotă tendințe total contradictorii, fiind pentru paturile cu profil terapeutic 81% și, respectiv, chirurgical, doar 19%. Cu referire la datele statistice existente pentru 2014, rata activității chirurgicale, în aproximativ jumătate din cele 35 spitalele raionale, este mai joasă și anume de 43%, atingând, în unele raioane, nivelul critic de 29%.
Perspective: Regionalizarea serviciului spitalicesc
În contextul reformelor sistemului de sănătate din Republica Moldova, regionalizarea asistenței medicale spitalicești ar fi un pilon pentru realizarea cu succes al acestora și urmează să contribuie la micșorarea și excluderea dublării de servicii medicale spitalicești, în special din municipiul Chișinău, la eficientizarea procesului de prestare a serviciilor, reducerea necesității și utilizarea corespunzătoare a paturilor spitalicești.
Modificarea structurii rețelei spitalicești în schimbul uneia mai eficiente, apropierea tehnologiilor medicale moderne de pacienți, prin implementarea regională a serviciilor medicale de înaltă performanță, urmează să contribuie, în mod direct, la îmbunătățirea sănătății populației.
Accentul de bază ar trebui, în continuare, plasat pe asistența medicală primară și specializată de ambulatoriu, care a fost și este un obiectiv politic principal, împreună cu cel de a presta servicii medicale integrate, cât mai aproape de pacient.
Astfel, odată cu debutul afecțiunii pacientului, în contextul regionalizării sistemului spitalicesc în Republica Moldova, acesta ar trebui să aibă acces suficient de rapid la serviciile de sănătate, cu tot spectrul necesar, destul de vast, de servicii medicale specializate specifice, ceea ce, la rândul său, ar contribui la reducerea duratei medii de spitalizare și a internărilor inutile și reducerea riscului infecțiilor intra-spitalicești, iar, într-un final, la reducerea cheltuielilor și eficientizarea activității spitalelor.
